神奇风骨草胶囊在哪里能买到：部分患者术后可能因鼻运动障碍需要进一步手术调整
发布时间：2022-02-21 10:43:18
史成梅 宋亚男 邓莹 王雪冬 李民 郭向阳
北京大学第三医院麻醉科 100191
国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(12):1304-1307.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211009 00439
CASE DISCUSSION
【病例析评】
云查房
1 病例资料
1.1 术前访视情况
1.1.1 病历摘要
患者女性，72岁，因“外伤后左髋部疼痛伴活动受限”入急诊室。急诊髋关节正、侧位X线片提示“左侧股骨颈骨折”，急诊留观室完善检查后收入院，拟行“左侧全髋关节置换术”。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等系统性疾病病史；自诉有吸烟史约20年，每日2支。体格检查：身高162 cm、体重52 kg、心率78 次/min、血压124 mmHg/68 mmHg（1 mmHg=133 kPa）、呼吸频率19 神奇的风骨草 次/min、神清、回答切题、言语缓慢、双肺未闻及干湿啰音。术前实验室与辅助检查：ECG显示为大致正常的ECG；超声心动图显示三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）、肺动脉收缩压45 mmHg、左室射血分数76%；胸部正位X线片显示，双肺纹理增多、双上肺纤维硬结灶、双侧部分肋骨欠规整；下肢血管超声显示，双下肢静脉未见明显血栓形成；胸部CT显示，双肺肺气肿、双肺散在小结节、双肺散在纤维索条、双侧胸膜局部增厚、双下肺少许间质性病变、双侧胸腔少量积液；术前已行肺动脉CT血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA）检查，报告未出。实验室检查：凝血功能检查结果显示，纤维蛋白原178.8 mg/L、D 二聚体49.3 μg/L、凝血酶原时间11.9 s、部分活化凝血酶原时间29.2 s；血常规检查结果显示，RBC 3.25×1012/L、Hb 106 g/L、PLT 118×109/L、WBC 9.49×109/L；血生化检查结果显示，白蛋白33.3 g/L，血钾3.48 mmol/L；心肺标记物检查结果显示，N端脑钠肽前体340 ng/L、肌钙蛋白Ⅰ
1.1.2 术前评估
既往否认高血压、心血管等病史；受伤前心功能Ⅰ级。N端脑钠肽前体升高，应注意心功能；双肺纹理增多、双肺肺气肿、双下肺少许间质性病变、双侧胸腔少量积液，PaO2 62.1 mmHg，SpO2 89.5%，应警惕肺栓塞及术后肺部并发症；纤维蛋白原178.8 mg/L、D二聚体49.3 mg/L，患者呈高凝状态，应警惕血栓栓塞性疾病。患者术前存在低钾血症，术中需间断行血气分析，监测并及时调整内环境；患者术前存在低蛋白血症，应注意调整药物剂量；患者术前贫血、PLT计数降低，围手术期需注意血制品的补充；肌酸激酶、肌钙蛋白Ⅰ曾一过性升高，警惕心肌、肝、肾损伤。
1.1.3 术前准备
患者患肢疼痛剧烈，入院后予以盐神奇风骨草的不良反应酸曲马多缓释片（生产批号：H19980214，萌蒂制药有限公司）100 mg口服，每12 h一次，提前使用药物进行胃黏膜保护，促进骨骼生长及促红细胞生成。为保护胃肠功能，术日早晨6点前不限制经口摄水，术日凌晨服用肠内营养液250 ml，术日早晨6点饮用200~300 ml维生素饮料。为预防深静脉血栓，入院后开始抗凝处理，予以速碧林（生产批号：5330A，爱斯本医疗产品有限公司，美国）4 100 U，每8 h一次皮下注射，术前24 h停用。
1.2 麻醉与手术情况
患者入室后建立外周静脉通路（18号静脉留置针），连接监护仪（型号：BeneViewT5，深圳迈瑞生物医疗有限公司）常规监测无创血压101 mmHg/51 mmHg、心率79次/min、SpO2 82%。左侧桡动脉穿刺置管行动脉血气分析：PaO2 51 mmHg、PaCO2 37 mmHg、SpO2 85%、Hb 85 g/L。予以面罩吸氧后，SpO2逐渐上升至100%。
血气分析提示，患者存在Ⅰ型呼吸功能衰竭，此时再次进行麻醉评估。虽然患者目前存在Ⅰ型呼吸功能衰竭，但无自觉不适，吸氧后SpO2逐渐上升至100%。听诊双肺未闻及干湿啰音，双下肢未见肿胀。追查前一日CTPA结果，未见明显异常。考虑到患者目前并没有诸如血色素
1.2.1 术中监测
左侧桡动脉穿刺置管，连接有创动脉压测压仪（型号：20153073378，犹他医疗用品有限公司，美国）及心排血量监测套件（型号：63621987，爱德华医疗用品有限公司，美国），术中持续监测有创动脉血压及心排血量，间断行动脉血气分析。为防止患者出现围手术期低体温，使用保温毯及加温输液装置；为节约用血，术中使用自体血回输装置。
1.2.2 麻醉方法
考虑到患者为血栓高危人群，术后需尽快行抗凝处理，拟行单次蛛网膜下腔麻醉。为神奇风骨草 处罚 缓解患者摆体位的疼痛，先实施髂筋膜间隙阻滞，待药物起效后再行蛛网膜下腔麻醉。患者仰卧位，局部消毒铺单，超声（型号：UMT 400，深圳迈瑞生物医疗有限公司）引导下行左侧髂筋膜间隙阻滞，考虑到腹股沟韧带下方股外侧皮神经变异较多，选择腹股沟韧带上方入路。超声下识别并确定髂前上棘、髂肌，超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，将0.3%罗哌卡因（生产批号：NBHW，阿斯利康制药公司，美国）25 ml缓慢推注至髂筋膜下方。
等待15 min左右，待患者疼痛明显减轻，由骨科医师进行体位摆放。将患者置于左侧卧位，选择L2 L3间隙，行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后有清亮脑脊液流出，患侧给药，缓慢静脉推注0.5%重比重罗哌卡因（生产批号：NBHW，阿斯利康制药公司，美国）15 mg。之后将患者置于仰卧位，维持麻醉平面T10~S。平面固定后调整手术体位。
1.2.3 手术情况
手术时间96 min，术中输注晶体液600 ml、浓缩红细胞800 ml、自体血回输128 ml，手术失血量约200 ml。术中血压维持在125~150 mmHg/55~80 mmHg，心率维持在70~80次/min，SpO2 90%~100%，心排血量4.0~5.0 L。术毕返回普通病房。
1.2.4 术后管理与转归
核心是“早日下床、早日进食、早日抗凝、早日功能锻炼”，蛛网膜下腔麻醉后4 h开始进行抗凝处理，术后积极预防恶心呕吐，采用多模式镇痛，在髂筋膜间隙阻滞的基础上，联合使用局部麻醉药进行伤口浸润，静脉应用氟比洛芬酯（生产批号：20210622，北京泰德制药有限公司）50 mg每天2次，口服曲马多缓释片（生产批号：10089012，萌蒂制药有限公司）100 mg每12 h一次，丁丙诺啡贴剂（生产批号：070919，北京康倍得医药技术开发有限公司）每天2贴。患者术后静息VAS疼痛评分为1分，活动VAS疼痛评分为3分。术后第2天进行康复训练，第3天下床，第4天出院。
2 分析与讨论
2.1 老年髋部骨折患者的术前评估
术前评估参照《中国老年患者围术期麻醉管理》指导意见，应该进行系统全面的评估。评估重要器官的功能，如心功能及心脏疾病，肺功能及呼吸系统疾病，脑功能及神经系统疾病，肝肾功能，凝血功能、PLT计数及是否使用抗凝或抑制PLT聚集的药物。除了器官功能评估外，还应注意骨骼肌肉、骨关节、皮肤等的情况，牙齿的检查，患者日常服药的情况，还需关注患者的认知情况、衰弱评分等 。
2.2 老年髋部骨折患者围手术期深静脉血栓
老年髋部骨折患者是围手术期深静脉血栓的高危人群。深静脉血栓的成因大致有3个方面：内皮细胞损伤、血流淤滞及高凝状态。如果使用药物预防深静脉血栓，首先分析患者出血的风险，若出血的风险高于深静脉血栓，则不应进行抗凝处理。如果无法进行药物预防，预防措施应以物理性预防为主，包括血栓弹力袜、下肢血液循环驱动装置等。然而，物理性预防措施无法达到药物预防的效果。如果患者从高危出血状态能够尽早地调整到低危状态，还应该尽早给患者采用药物预防，可以明显地降低深静脉血栓的发生率。
2.3 老年髋部骨折患者围手术期低氧血症
本例患者发生低氧血症的原因，考虑3个方面：心功能不全、肺栓塞、肺不张。心功能不全方面，患者没有任何心血管疾病病史，超声心动图也没有证据表明存在左房增大或者舒张功能减退，N端脑钠肽前体也没有显著升高，因此，没有证据诊断心功能不全。关于肺栓塞，患者的血气分析报告中PaCO2是正常的，CTPA也没有阳性发现，因此，诊断肺栓塞也没有依据。故考虑患者受伤后卧床引起的肺泡不张可能性更大。
2.4 老年髋部骨折患者的手术时机选择
为了改善老年髋部骨折患者预后，98%的患者需采用外科治疗 。有研究表明，采用非手术治疗患者30 d住院病死率是手术治疗患者的2倍 。早期手术不仅可以减轻患者疼痛，还可以降低术后并发症发生率及病死率，进而改善预后。患者手术时间拖延越长，住院期间病死率越高 。因此，指南建议积极创造手术治疗的条件。条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48 h内实施手术 。研究显示，髋部骨折患者入院6 h内进行手术，可行且安全，可显著减少术后谵妄的发生 。本例患者处理方面的不足之处是未能在48 h内进行手术治疗，但在调整患者状态后、条件允许的情况下尽快进行了手术治疗。将来还需进一步优化术前入院、准备等流程，争取尽早进行手术。
云查房点评：
由于合并多种内科疾病，老年髋部骨折患者住院期间病死率为2.3%~13.9%，被称为“人生的最后一次骨折”。如果麻醉与围手术期管理不当，可能增加并发症的发生率甚至是病死率。因此，对于该类患者，麻醉医师应予以特别关注。本例患者术前出现了低氧血症，经过合理的术前评估、准备，对患者状态进行全面调整并复合积极抗凝，术后患者恢复良好。
1 关于术前评估
麻醉医师进行术前评估的目的并非是治疗患者的内科疾病，而是为早日进行手术做准备。老年髋部骨折患者术前评估的核心问题如下： 神奇风骨草直销官网评估患者摔倒的原因，是否存在危及生命的内科共存疾病，比如是否是因为心脏疾病或是脑血管意外而摔倒，摔倒后是否出现了颅脑损伤； 评估患者出血的风险，需结合具体的手术方式进行评估，全髋关节置换术、半髋关节置换术还是股骨粗隆间骨折髓内钉固定术，不同的术式，出血量不同，另外，注意患者术前Hb的水平，做好血型鉴定和交叉配血，必要时进行悬浮RBC的输注。
2 关于低氧血症
患者受伤时间是6月17日晚，手术日期为6月20日，术前已卧床3 d。因此，该患者出现低氧血症的原因并非肺栓塞（CTPA结果及D 二聚体均不支持），考虑可能是肺不张。其依据为该患者受伤后处于卧床状态，术前也未进行呼吸功能锻炼，因此可能存在部分肺泡不张的情况，进而引起通气比例失调，最终导致低氧血症。
3 关于麻醉选择
国内外专家共识均推荐髋部骨折患者术中优先选择蛛网膜下腔麻醉。采用蛛网膜下腔麻醉，可以提供良好的围手术期镇痛，且患者术中意识清醒，对心血管系统、呼吸系统神经系统等影响较小。至于局部麻醉药的选择，等比重、轻比重或重比重均可以，根据麻醉医师的临床习惯选择即可。
4 关于手术时机
髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，患者通常需要接受急诊手术。与择期手术患者相比，该类患者术前准备更为棘手，因此需要手术前进行更加详尽的评估处理。尽管尽早手术对降低髋部骨折患者病死率、减少并发症有益，但若患者存在明显的并且可在短时间内纠正的内科问题，不解决这些问题而片面追求尽快手术，可能会增加患者围手术期并发症的发生 。目前国内的指南均推荐骨折后24~48 h内进行手术，甚至可以延长至72 h内手术，等待手术时间需根据患者的情况决定 。
云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：
蔡宏（北京大学第三医院骨科）
郭连瑞（宣武医院血管外科）
神奇风骨草正品郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）
李建军［山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科］
王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）
卫华（首都医科大学宣武医院神经内科）
王迎斌（兰州大学第二医院麻醉科）
薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）
周庆涛（北京大学第三医院呼吸科）
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